拡大中。 「2021.6.17(木) の記載」 ****************************************************************************** はい。 mailありがとう。 2021.6.17(木) わたしの願いは、「こころの平安」です。 父の、そして皆の「こころの平安」。 父の身体的条件が向上することが「こころの平安」につながれば、最良。 身体的条件が思うように図れなくとも、「こころの平安」につながれば、これも最良。 父から勧められた雑誌がありまして、「致知」といいます。（読みは「ちち」） Website→ （試し読みもできるね） 2007年のことですが、父から電話がかかってきまして、「人間学を追及している雑誌だから 読んでみるといい」と。それ以降、定期購読しています。なるほど、１つ記事を読むと、 学ぶこと多く、「自分はまだまだだなあ、でも今、ここから」と思う。 「父の願い」と思って、「致知」を読んでいます。 父もまたあこがれる理想を一緒に慕いつつ、この人間学追及の文化発信を読んでいます。 そして、皆がいくぶんか心配憂慮している父の性格について。 それは「徳」virtueについて。これは雑誌「致知」の永遠のテーマ。 （長くなりそうなので、特設Websiteにでも、ぼちぼち書きます。 keyword; 「ダース・ベイダー - Wiki→ と 彼の涙」、「九徳を学ぶ」。では。） 十思九徳→(項目列挙） ****************************************************************************** 「2021.6.17(木) の記載」ここまで 「九徳」についての私的メモ→(拡大中) ***************************************************************************** 【追記】 6.13(日) 8 am 父に電話しました。（部屋が変わりましたね。） 310の5 下記の「第３番目の痛み」である神経障害性疼痛の可能性について、 主治医の先生や看護師さんに伺ってみるようにお願いしました。 昨晩(6.12(土))夜、父から電話がかかってきて、 「このカロナールというのは何かね」と質問。 カロナール（アセトアミノフェン）は、一般的に用いる鎮痛薬（解熱薬でもある）ですね。 なるほど「痛み」を訴えて、看護師さんからカロナール(細粒と錠がある）をもらったのですね。 今朝、「カロナールは効きましたかね？」と父に質問するも、 「あんまりきかないなあ」との印象。 このカロナールではなかなかコントロールされない、というのも 神経障害性疼痛 Neuropathic painの根拠になります。はい。 ロキソニン(NSAIDsの一種）やカロナールは痛み物質の産生を阻止する機能。 一方、神経そのものが痛い(比喩的に言うと「発火してる」）神経障害性疼痛 Neuropathic painの 場合、「発火」を鎮める必要がありますね。 （下記の） 第一選択薬 プレガバリン（商品名なら リリカ (ファイザー））の名前を挙げて 主治医の先生にお諮りしてもらうように伝えました。 リリカ Cap (75 mg) の説明 → 初期用量として1回主成分として75mgを1日2回服用し(１日 150 mg(2 Cap)でスタート)、 その後1週間以上かけて1日用量として300mg(4 Cap) まで漸増します。 主治医の先生には、「わたしの携帯スマホに「気兼ねなく」かけて、情報をお話しいただくと わたしの喜びです」と伝えてもらうように父に依頼しました。 ***************************************************************************** 「臼蓋形成不全」(参考Website)→ Patient education: Neuropathic pain (The Basics)→ ***************************************************************************** 2021.6.13(日)の記載 ***************************************************** 【要点】腸腰筋膿瘍が「治って」、なおかつ同様の痛みがあるが、 （圧迫症候群である）坐骨神経痛は否定的。そこで 神経障害性疼痛 Neuropathic painとして取り扱う。 ***************************************************** 父の6.12(土)の電話にもとづいて考察しますと、 神経障害性疼痛 Neuropathic painとして取り扱うといいのではないでしょうか。 腸腰筋膿瘍でお世話になり、抗生物質投与などで、「炎症所見」は 改善したとのこと。ありがたいことです。 そして現在でも同じような痛みがありますね。 それでは坐骨神経痛なのでしょうか？ この坐骨神経痛は神経圧迫症候群です。 でも主治医の先生からは坐骨神経痛「ではない」と説明を受けたとのこと。 「じゃあ、わたしのこの痛みは何なのだ？」と不安に思っていると思います。 神経障害性疼痛 Neuropathic painという病態がありますね。 患者さんにはやっかいです。 ＞何らかの原因により神経が障害され、それによって起こる痛みを「神経障害性疼痛」といいます。 ＞帯状疱疹が治った後の長引く痛みや、糖尿病の合併症に伴う痛み、 ＞坐骨神経痛、頚椎症に伴う神経障害疼痛などがあります。 ＞日本では約660万人以上※の患者さんがいると推定されています。 （痛みの情報サイト - 疼痛（とうつう）.jp →) 神経障害性疼痛 Neuropathic pain (「Pain Reliefー痛みと鎮痛の基礎知識」から) （詳しい記載ですね）→ 「２分で解説！ わかりやすい神経障害性疼痛のおはなし」→動画 → では神経障害性疼痛 Neuropathic painに対してどう対処すればいいでしょうか？ 「神経障害性疼痛 薬物ガイドライン」(改定第２版)から p.48以降 → 第一選択薬 プレガバリン、ガバペンチン／三環系抗うつ薬(TCA)／ セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI) 第二選択薬 ワクシニアウイルス接種家兎炎症性皮膚抽出液／ オピオイド鎮痛薬[軽度]； トラマドール 第三選択薬 オピオイド鎮痛薬 （NSAIDsやアセトアミノフェンが「効果なし」というのも 神経障害性疼痛 Neuropathic painの特徴。p. 56 主治医は「従前の先生」から替わったのでしょうか？ 病院Websiteには整形外科のpageに「従前の先生」先生のお名前はみうけません。 ***************************************************************************** (2021.6.13(日)の記載は以上) メモ 2021.4.27(火) 夜、救急車で搬入 5.3(月) MRIにて腸腰筋膿瘍の診断。 ********************************************************************* 2021.5.11(火) 13 pm記（初め） ベッド上の生活。早く車椅子に移れる日を楽しみにしている本人。 2021.5.11(火) 13 pm記 （ここまで） ********************************************************************* ********************************************************************* 2021.5.10(月) 22 pm記（初め） 妹、弟とmailでやりとりができるようになった。 すばらしいことである。 2021.5.10(月) 22 pm記 （ここまで） ********************************************************************* ********************************************************************* 2021.5.3(月) 9: 20 am 病室への直接電話の内線番号を教えてもらった。 先に安心できる印象を言うと、2021.5.3(月) 9: 20 amの電話では、 父の応答はしっかりしたもので、「せん妄」なし。 お母さんからの情報では、（5.1(土) 昼 MRI後、そしてメロペネム点滴が 開始された後、） 5.1(土) 深夜 「せん妄」。5.2(日)昼に自宅に連絡の電話。 ＞誘発因子 入院による環境変化（身体拘束、慢性疼痛）、心理的ストレスなどが ＞睡眠妨害を介して意識変容を誘発する外的要因となる。 ＞「せん妄」の10%〜20％が薬剤による。in 「せん妄を起こす薬剤」→ 抗生物質が始まって起こった「せん妄」と考える。 抗生物質による「せん妄」 → Antibiotic-associated encephalopathy Neurology 2016 Shamik Bhattacharyya PMID: 26888997 →-pdf 他に現在の鎮痛剤についても確認する必要があるでしょう。 ********************************************************************* ********************************************************************* 2021.5.1(金) 16: 30 pm 腸腰筋膿瘍 (iliopsoas abscess) 2021.5.1(土）昼すぎのMRI検査にて診断。 腸腰筋というのは筋群です。 腸骨筋 大腰筋 小腰筋 図→ この腸腰筋に生じる膿瘍。【解説】→ 治療はまず抗生物質点滴。本症例ではメロペネム。 （それでもよくならない場合にはドレナージ） 高齢者に発症した腸腰筋膿瘍の1例→ 化膿性脊椎炎、腸腰筋膿瘍→ 腸腰筋膿瘍に対する治療→ 化膿性脊椎炎、腸腰筋膿瘍、脊椎硬膜外膿瘍はそれぞれ合併しうるので、 どれか１つを認めた場合は他の合併がないかどうか気にする臨床的視線が重要だと思います。→ (簡単なまとめ)→ Iliopsoas abscesses | Postgraduate Medical Journal→ Iliopsoas abscess ? A review and update on the literature→ ********************************************************************* (以下は付記） *********************************************************************************** 2021.5.1(土) 昼前に整形外科病棟に電話をするが、折り返しの電話がなかなかない。 （あれ？どうしたのかな？）と思っていると、14時過ぎに、お母さんから電話あり。 「MRI撮影してたんよ。だけどちょっと動いてなかなかいい画像が撮れないそうよ。」 主治医の先生の説明によると、【１】2016年末の第３腰椎圧迫骨折と同じところに再び骨折。 【２】そしてその箇所に「膿」(うみ)がたまっている。 →ああ膿瘍ですか。神経根を圧迫して痛い。炎症による痛みもある。 *********************************************************************************** (以下、2021.4.30(金)の文章) ここでは「坐骨神経痛」と「WHOによる疼痛コントロール三段階ラダー」についてLinkを貼ります。 ************************************************************************************************* 坐骨神経痛について説明を読みましょう。in 【疼痛.jp】→ 原因疾患が列挙されていますね。 腰部脊柱管狭窄症 → 出現し、徐々に増悪。 腰椎椎間板ヘルニア → 「突然出現して、この出現時からmaxの痛み」という病歴ではないようですね。 それでも重要な鑑別疾患です。腰部CT、腰部MRIにて診断。 梨状筋症候群 → 外傷、スポーツ活動というepisodeを欠きますね。 ＞以下のような疾患も、坐骨神経痛を起こすことがあります。 ＞脊椎・脊髄の癌 ＞骨盤内の癌 充分に画像検査をする必要があります。 ************************************************************************************************* ************************************************************ 【WHO方式の三段階除痛（鎮痛）ラダー】 →(図を参照) 父の坐骨神経痛は上記のNSAIDだけでは効かないのでは？ ちなみにNSAIDというとロキソプロフェン(ロキソニン）などが 知られているが、胃粘膜障害の少ないNSAIDに セレコックス(celecoxib) がある。 選択的COX-2阻害剤なので消化管障害が少ない。 上記の第２段階にトラマドールとあるが、 これにアセトアミノフェンを加えたトアラセットで 疼痛コントロールするレベルではないか？ ************************************************************ ********************************************************************************************************* 以下の「神経痛」は「末梢神経が圧迫されて痛みや運動麻痺をきたす」【神経圧迫症候群】のこと。 あの肋間神経痛-Wiki→もそうであるし、今回の坐骨神経痛もこの【神経圧迫症候群】の一種。 神経痛 neuralgia 治療のポイント ・患者の訴える痛みが，「感覚神経系」由来であるのか見極める． ・痛みに由来する患者のADLあるいはQOLに対する影響を考えて，治療適応および治療薬を選択する． 「神経痛」は難治であり，治療目標はADLやQOLの改善とし，治療開始時に患者と目標設定を行うのがよい． ・VAS（Visual Analog Scale）などにより，痛みの程度や治療効果を判定する． ・一般的に神経痛に用いられる治療薬は鎮静作用をもつものが多く，「眠気」「ふらつき」などにより 継続困難となることもある．導入時には，少量からの漸増を行うことが望ましい． ◆病態と診断 A 病態 ・神経痛（神経障害性疼痛）は末梢あるいは中枢の感覚神経の障害に由来し，その可塑性により 形態的・機能的変化が生じ痛みをもたらす．慢性化は可塑性変化の不可逆性につながり，難治化することが多い． 痛みの種類は，「自発痛」「痛覚過敏」 「アロディニア（一般的には痛みを感じない程度の刺激を痛みと感じる）」などがある． B 診断 ・患者の訴える痛みが，神経障害性疼痛であるかを鑑別する．患者は「しびれる」と表現することも多いが， 必ずしも神経障害性でないこともあり「針で刺されるような」「正座のあとのジリジリ」 「電気がビリッと走る」などの表現で問診して確認するのがよい． ・痛みの範囲が解剖学的に説明可能であり，体性感覚系の病変や疾患であることを確認する． ********************************************************************************************************* 坐骨神経痛 Sciatic Neuralgia -Wiki→【←しっかりまとまっている。】 1．病態 ・坐骨神経の支配領域である殿部，大腿側面・後面，下腿，足および足趾に痛みを感じる病態の総称である． ・原因は腰椎疾患による神経根障害が多く，絞扼性坐骨神経痛としては坐骨神経が通過する梨状筋での 圧迫による梨状筋症候群が知られている． 2．診断 ・体動時に症状が増悪することが多い．一方，梨状筋症候群では坐位で痛みが増強し歩行で軽減することもある． ・ラセグー徴候，下肢伸展挙上試験（SLR：straight leg raising test）， Freiberg試験（梨状筋症候群の鑑別）などで痛みの有無を確認する． ◆治療方針 通常，消炎鎮痛薬は無効であり，下行性疼痛抑制系の賦活による鎮痛効果や末梢神経の興奮性を 抑制する作用を有する薬剤が有効である．Ca2＋ チャンネルα2δリガンド， 抗うつ薬の三環系抗うつ薬（TCA：tricyclic antidepressants）やセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 （SNRI：serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor）はいずれも第1選択薬となる． ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液およびトラマドールは， 第2選択薬の位置づけになる．原因によっては，抗てんかん薬が有効である． (「今日の治療指針2021 (医学書院)」からcopy & paste) ********************************************************************************************************* 習志野第一病院→ TEL 047-454-1511 （代表） // FAX 047-451-8841